por Claudio Henrique de Castro
1. Muitos planos de saúde estabelecem que apenas hospitais conveniados podem atender os consumidores. Entretanto, o socorro mais próximo pode não ser credenciado pelo plano;
2. Para os casos de urgência (situações decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional) ou emergência (situações que implicam risco imediato de vida), é garantido ao consumidor o reembolso das despesas médicas e hospitalares, nos limites do preço da tabela de serviços contratados;
3. Se a operadora do plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o consumidor que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada;
4. Há também a questão do reembolso ao consumidor, fora da área geográfica de abrangência do plano. Nesta questão há uma tendência de se garantir a cobertura pelo plano de forma idêntica, conforme decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ);
5. Recentemente, o STJ fixou que o consumidor tem 10 anos para pedir na Justiça o reembolso de despesas médico-hospitalares de plano de saúde ou seguro saúde.
6. Melhor mesmo seria não usar o plano de saúde nem o SUS, mas se precisar, o consumidor deve ficar atento aos seus direitos.
Fontes:
https://migalhas.uol.com.br/depeso/307509/stj-muda-entendimento-sobre-o-reembolso-de-planos-de-saude
https://www.conjur.com.br/dl/prazo-cobrar-reembolso-despesas.pdf
https://www.conjur.com.br/2020-jun-03/prazo-cobrar-reembolso-despesas-hospitalares-10-anos